UNIDAD 19.-DEFECTOS AL NACIMIENTO, CAUSAS Y DIAGNÓSTICO
PRENATAL
19.1 Defectos al nacimiento (concepto general).
19.1.1 Defectos aislados y múltiples. Mayores y menores.
19.1.2 Malformaciones. Morfogénesis incompleta, redundante
y aberrante. Deformación, disrupción, displasia. Conceptos y ejemplos.
19.1.3 Síndrome.
19.1 .4 Secuencia (malformativa, deformativa y disruptiva).
19.1.5 Asociación.
19.1.6 Defectos de campo de desarrollo (monotópicos y
politópicos).
19.2 Diagnóstico prenatal
·
19.2.1 Concepto y objetivos del diagnóstico prenatal.
·
19.2.2 Métodos no invasivos. Conceptos e indicaciones.
19.2.2.1 Ultrasonografía, doppler, análisis de suero y
orina maternos. (Triple marcador sérico [séricos de estradiol, HCG y alfa-feto proteína]).
19.2.3 Métodos invasivos. Conceptos e indicaciones.
19.2.3.1 Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales,
cordocentesis.
19.2.4 Otros métodos: diagnóstico preimplantación,
detección de células fetales en sangre materna, biopsia fetal (piel, hígado y
músculo), fetoscopia.
· 19.2.5 Problemas y limitantes en el diagnóstico prenatal.
19.3 Factores genéticos que causan defectos al nacimiento.
19.3.1 Cromosómicos.
19.3.1.1 Numéricos (aneuplodías y poliploidías).
19.3.1.1.1 Trisomíasl3, 18, y 21.
19.3.1.1 .2
Síndromes de Turner, Klinefelter, XXX, XYY.
19.3.1.2 Estructurales (deleción, translocación, inversión,
duplicación, cromosoma en anillo e isocromosoma).
19.3.1.2.1 Deleción 5p (Cri-Du-Chat).
19.3.2 Monogénicos.
19.3.2.1 Herencia autosómica dominante y recesiva.
Acondroplasia, síndrome de Marfan, albinismo oculocutáneo, fenilcetonuria.
19.3.2.2 Herencia ligada al cromosoma X dominante y
recesiva. Hemofilia clásica y distrofia muscular de Duchenne.
19.3.3 Herencia multifactorial. Defectos del tubo neural,
luxación congénita de cadera y pie equino varo.
19.4 Concepto de microambiente, matroambiente y
macroambiente.
9.5 Definición de teratología y agentes teratógenos.
19.6 Factores de los que depende la acción de los
teratógenos: genotipo, dosis, edad gestacional, tiempo de exposición e interacción
de agentes.
19.7 Clasificación de teratógenos.
19.7.1 Físicos.
19.7.1.1 Radiaciones ionizantes.
19.7.1 .2 Hipotermia, hipertermia, hipoxia por altitud e
hiperoxia accidental (retinopatía del prematuro).
19.7.1.3 Deformaciones mecánicas (malformaciones y tumores
uterinos, bandas amnióticas y embarazo múltiple).
< 19.7.2 Biológicos.
19.7.2.1 Virus (Citomegalovirus, herpes, rubéola, varicela,
HIV).
· 19.7.2.2 Bacterias (sífilis, gonorrea).
·
19.7.2.3 Protozoarios (toxoplasmosis).
·
19.7.3. Químicos.
·
19.7.3.1 Deficiencia de metabolitos esenciales.
· 19.7.3.1.1 Hormonas (diabetes mellitus, hipotiroidismo).
19.7.3.1.2 Vitaminas y minerales (ácido fólico, vitamina D,
yodo).
·
19.7.3.2 Exceso de metabolitos esenciales.
19.7.3.2.1 Hormonas (hipertiroidismo, hormonas sexuales).
19.7.3.2.2 Vitaminas y minerales (calcio, vitaminas Ay D).
·
19.7.3.3 Fármacos y drogas.19.7.3.3.1 Tabaco.
·
19.7.3.3.2 Alcohol.
·
19.7.3.3.3 Cocaína y marihuana.
·
19.7.3.3.4 Tranquilizantes (benzodiazepinas y carbonato de
litio).
·
19.7.3.3.5 Anticonvulsivos (difenilhidantoína, ácido
valproico y carbamazepina).
·
19.7.3.3.6 Talidomida.
19.7.3.3.7 Antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas,
sulfa midas).
·
19.7.3.3.8 Anticoagulantes (cumarínicos).
·
19.7.3.3.9 Antineoplásicos (metrotexate y aminopterina).
·
19.7.3.3.10 Progestágenos sintéticos.
· 19.7.3.4 Contaminantes ambientales.
·
19.7.3.4.1 Mercurio, plomo y plaguicidas organofosforados.
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CARLSON CAPITULO 8
TRANSTORNOS DEL DESARROLLO: CAUSAS, MECANISMOS Y TIPOS.
Una mujer en los primeros años de la
cuarenta que sufre alcoholismo crónico, fuma mucho y consume en ocasiones
cocaína, da a luz a un niño con anencefalia grave. La paciente ha tenido antes
un hijo con una forma menos grave de espina bífida. Otro de sus hijos, aunque
de estatura corta, parece normal pero presenta problemas de comportamiento en
el colegio. ¿Cuál es la causa más probable de estas alteraciones?
Aunque
la historia de esta mujer indica la existencia de muchos factores de riesgo,
ninguno de los problemas de sus hijos se puede atribuir claramente a una causa específica.
No obstante, es muy probable que la espina bífida del primer hijo y la
anencefalia del tercero tengan relación con la malnutrición global y con la
deficiencia especifica de acido fólico, dado que la malnutrición es frecuente
en los alcohólicos. Es posible que la baja estatura del segundo hijo se deba a
un intenso tabaquismo por parte de la madre. Por un lado, los problemas de
comportamiento del hijo mediano podrían ser consecuencia de la adicción de la
madre a la cocaína, el tabaco o el alcohol. Por otra parte, puede que no haya
relación entre los factores de riesgo de la madre y una influencia prenatal en
el comportamiento posterior del niño. Un aspecto significativo es que, a pesar
de la existencia de muchos factores de riesgo bien conocidos, es muy difícil,
si no imposible, atribuir una malformación congénita concreta a una causa específica.
En realidad, solo es posible hablar en términos de probabilidad.
1.- La focomelia es mas probable tras
al exposición materna a alguno de los agentes teratógenos siguientes durante el
primer trimestre de la gestación, ¿de cuál se trata? E.
La talidomida.
2.- ¿Cuál de estas malformaciones se puede
atribuir a una alteración en la reabsorción tisular? C.
La atresia anal.
3.- ¿Cuál de los factores siguientes
es responsable del mayor porcentaje de malformaciones congénitas? E.
Factores desconocidos.
4.- ¿Qué clase de malformaciones se
consideran en la actualidad producidas principalmente por la deficiencia de
acido fólico? B. Los defectos del tubo neural.
5.- La fisura palatina es consecuencia
de un defecto en un mecanismo del desarrollo. ¿De cual se trata? A.
La falta de fusión.
6.- ¿Cuál de los siguientes trastornos
muestras un aumento de su incidencia en asociación al incremento de la edad
materna? B. La trisomía 21.
7.- Una mujer que ha tenido un
accidente de tráfico y ha sufrido un golpe abdominal en su cuarto mes de
embarazo da a luz a un lactante con fisura palatina. La mujer demanda al conductor
del otro coche por solicitar una compensación económica por el tratamiento de
esta malformación, señalando que se ha debido al accidente. El lector es
llamado como testigo de la defensa. ¿Cuál es su versión? Las
situaciones que causan paladar hendido ocurren durante le segundo mes de
gestación. Para el cuarto mes, el paladar esta completamente formado. Es casi
seguro que esta malformación ya se había producido cuando tuvo ligar el
accidente.
8.- Una mujer que ha tomado un nuevo
sedante durante le segundo mes de embarazo siente nauseas tras el consumo del
fármaco y deja de tomarlo al cabo de un par de semanas. Después da a luz a un lactante
que presenta una cardiopatía congénita con afección del tabique y demanda al
fabricante el fármaco, señalando que esta malformación se ha producido por el
fármaco. El lector es llamado como testigo del fabricante. ¿Cuál es su versión?
Aunque puede haber una conexión entre e
fármaco y la malformación congénita, es muy difícil demostrar una conexión
entre cualquier caso concreto y un fármaco especifico, especialmente si este es
reciente. Hay que investigar el contexto genético de la mujer, otros fármacos
que puede haber tomado durante el mismo periodo, sus antecedentes de
enfermedades en las primeras etapas de la gestación y su estado nutricional.
Incluso en las mejores circunstancias, muchas veces solo se puede estimar la
probabilidad de que una malformación congénita determinada se deba a un factor
concreto.
9.- ¿Cuál es la causa mas probable de
un tobillo con una luxación grave en un recién nacido? Una
causa frecuente de estas malformaciones es la deficiencia de liquido amniótico
(oligohiramnios), que puede poner a las partes expuestas del feto a una presión
excesiva ejercida por la pared uterina, con aparición de deformaciones de este
tipo.
10.-
Un niño de 3 años de edad es mucho mas pequeño de lo normal, muestra una
cantidad de pelo escasa y tiene dientes irregulares. ¿Cuál es la causa más probable
de esta constelación de defectos? La displasia de
los derivados ectodérmicos es una causa probable.
LANGMAN. CAPÍTULO 6 TERCER MES AL NACIMIENTO: EL PERÍODO FETAL Y LOS DEFECTOS CONGÉNITOS
1.- La amniocentesis revela cifras
elevadas de alfafetoproteína. ¿Qué debería incluir el diagnóstico diferencial y
cómo podría establecerse el diagnóstico definitivo? Los
defectos del tubo neural, como la espina bífida y la anencefalia, producen
niveles elevados de a-fetoproteína (AFP), lo mismo que defectos abdominales
como gastrosquisis y onfalocele. Los niveles séricos maternos de AFP también
están aumentados y pueden servir de parámetro en estudios de detección, que se
confirmarán con amniocentesis. También se utiliza la ecografía para confirmar
el diagnóstico.
2.- Una mujer de 40 años tiene un
embarazo de ocho semanas, aproximadamente. ¿Qué pruebas existen para determinar
si su hijo tiene síndrome de Down? ¿Cuáles son las ventajas de cada una de las
técnicas y cuáles son sus riesgos? Dado que el
síndrome de Down es una anomalía cromosómica que por lo general tiene como base
una trisomía 21, se pueden obtener células para el análisis cromosómico por
medio de amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas. Este último
procedimiento ofrece la ventaja de poder disponer de cantidad suficiente de
células para su análisis inmediato, mientras que las obtenidas por medio de
amniocentesis, que por lo común no se realiza antes de las 14 semanas de
gestación, deben ser cultivadas durante 2 semanas, aproximadamente, para tener
así una cantidad suficiente. El riesgo de pérdida fetal por biopsia de
vellosidades coriónicas es del 1%, aproximadamente dos veces más que el riesgo
que acompaña a la amniocentesis.
3.- ¿Por qué es importante determinar
el estado prenatal de un niño? ¿Cuáles son los factores matemos o familiares
que podrían plantear preocupaciones acerca del bienestar del niño por nacer? El
estado del feto es fundamental para el manejo del embarazo, el parto y los
cuidados posnatales. El tamaño, la edad y la posición del feto son importantes
para determinar el momento y la modalidad de parto. Es importante conocer si
existen o no defectos congénitos para planificar la atención posnatal del
recién nacido. Las pruebas para establecer el estado fetal están determinadas
por los antecedentes matemos y por los factores que aumentan el riesgo, como la
exposición a agentes teratógenos, anomalías cromosómicas en cualquiera de los
padres, edad avanzada de la madre o el nacimiento de un hermano mayor con algún
defecto congénito.
4.- ¿Cuáles son los factores que
influyen sobre la acción de un teratógeno? Los
factores que influyen sobre la acción de un agente teratógeno son: a) el
genotipo de la madre y el producto de la concepción, b) la dosis y el
tiempo de exposición al agente, y c) la etapa de la embriogénesis
durante la cual tiene lugar la exposición. La mayoría de las
malformaciones más importantes son producidas durante el período embrionario
(período teratogénico) que comprende de la tercera a la octava semana de la
gestación. Sin embargo, los períodos anteriores, incluyendo el período
de preimplantación, y después de la octava semana (período fetal),
también son susceptibles. El encéfalo, por ejemplo, es sensible a
factores adversos durante todo el período fetal. En consecuencia, ningún
período del embarazo está exento por completo del riesgo teratogénico de
algunos factores.
5.- Una mujer joven que se encuentra
en la tercera semana de su embarazo desarrolla fiebre de 40° C pero se niega a tomar
medicamentos porque teme que las drogas perjudiquen a su hijo. ¿Es eso
correcto? La mujer está en lo cierto: las drogas pueden
ser teratógenas. Sin embargo, también se sabe que una hipertermia grave
ocasiona defectos del tubo neural (espina bífida y anencefalia en este período
de la gestación). Por lo tanto, es necesario sopesar los riesgos de potencial
teratogenicidad de un agente antipirético con bajo potencial teratogénico, como
la aspirina (en pequeñas dosis) y el riesgo de la hipertermia. Es interesante
notar que algunas anomalías del desarrollo han sido asociadas con la
hipertermia inducida por baños sauna. No existe información suficiente con
respecto a la hipertermia inducida por el ejercicio y su efecto sobre los
defectos congénitos, pero la actividad física intensa (carreras de maratón)
eleva la temperatura corporal de modo apreciable y por eso debe evitarse
durante el embarazo.
6. -Una mujer joven que está
planificando formar una familia recibe información sobre el ácido fólico y
otras vitaminas. ¿Podría tomar un suplemento?, y si esto fuese correcto,
¿cuándo y cuánto debería tomar? Debido a que más
del 50% de los embarazos no son planificados, todas las mujeres en edad de
tener hijos deberían consumir 400 ug de ácido fólico diariamente como un
suplemento para prevenir defectos del tubo neural. Si una mujer no ha tomado
folato y está planificando un embarazo, debería comenzar el suplemento dos
meses previos a la concepción y continuar a lo largo de toda la gestación. El
ácido fólico, que no es tóxico, aun en altas dosis, puede prevenir en más de un
70% los defectos del tubo neural, y los defectos cardíacos troncoconales y las
hendiduras faciales.
7. -Una mujer joven diabética
insulinodependiente desea programar su maternidad y le preocupan los
potenciales efectos perjudiciales de su enfermedad sobre el futuro hijo. ¿Es
válida su preocupación? ¿Qué le recomendaría? Son
válidas las preocupaciones de esta mujer, ya que los hijos de madres diabéticas
insulinodependientes tienen una
incidencia mayor de defectos congénitos, entre los que se incluye un amplio espectro de anomalías de menor o mayor
importancia. Sin embargo, si se pone a la madre bajo un estricto control
metabólico con inyecciones de insulina múltiples antes de la concepción, se reduce considerablemente la incidencia
de anomalías y se le ofrece la
oportunidad de un embarazo normal. Un cuadro parecido se presenta en mujeres con fenilcetonuria. En estas
pacientes un manejo estricto de la enfermedad antes de la concepción elimina prácticamente el riesgo de defectos
congénitos en sus hijos. Ambas
situaciones destacan la necesidad de planificar el embarazo y de evitar la
exposición a agentes potencialmente
teratógenos, sobre todo durante las 8 primeras semanas de la gestación, período en el que se originan la mayor parte de los
defectos.
MOORE. CAPÍTULO 20 ANOMALIAS ANATOMICAS CONGENITAS O DEFECTOS
DE NACIMIENTO.
Caso clínico 20-1
Un medico estaba preocupado por los
fármacos que una mujer tomaba cuando acudió por primera vez a consulta durante
su embarazo.
¿Que porcentaje de anomalías
congénitas están causadas por fármacos, sustancias. Químicas ambientales y
microorganismos infecciosos?
R=Entre
el 7% y 10%
¿Por qué es difícil para los médicos
atribuir anomalías congénitas específicas a fármacos específicos?
R=Porque
el fármaco puede administrarse como tratamiento de una enfermedad que puede
causar la anomalía por sí misma.
La
anomalía fetal puede causar síntomas maternos que se tratan con un fármaco
El
fármaco puede impedir el aborto espontaneo de un feto ya malformado
El
fármaco puede usarse con otro fármaco que causa la anomalía
¿Que debe saber la embarazada sobre el
uso de fármacos durante el embarazo?
R=Deben
saber que ciertas drogas como la cocaína producen anomalías graves si se
consumen durante el embarazo es por eso que deben evitarlas
Caso clínico 20-2
Durante la exploración pélvica, una
mujer de 38 años se entero que estaba
embarazada, el médico estaba preocupado por su edad ya que era su primer
embarazo.
¿Presenta mujer mayor de 35 años más
probabilidad de tener un hijo con anomalías?
R=Si
Si una mujer de 38 años queda
embarazada ¿que pruebas diagnostico debería realizarse?
R=Debe
recomendarles la biopsia corionica y la amniocentesis para determinar si el
embrión tiene un trastorno cromosómico
¿Que anomalía genética podría
detectarse?
R=La
trisomía 21 o la trisomía 13
¿Puede tener un bebe sano una mujer de
44 años?
R=Si
aunque la probabilidad de tener un hijo con síndrome de Down es 1 de 25
Caso clínico 20-3
Una mujer embarazada pregunto a su
médico si hay fármacos seguros al principio del embarazo
¿Puede nombrar fármacos usados con
frecuencia cuyo uso sea seguro?
R=La
penicilina ya que no es teratógeno
¿Que fármacos de uso frecuente deben
evitarse durante el embarazo?
R=AAS
y otros salicilatos
Caso clínico 20-4
Una niña de 10 años contrajo una
infección por rubeola y su madre estaba preocupada de que tuviera cataratas o
defectos cardiacos
¿Que le diría probablemente el médico
a su madre?
R=Le
informara que no hay riesgo de que su hijo presente cataratas o defectos
cardiacos aun que ella haya contraído rubeola ya que las cataratas aparecen
cuando las madres contraen la enfermedad al inicio de su embarazo
Caso clínico 20-5
Una mujer embarazada que tiene dos
gatos que a menudo pasan la noche fuera fue informada por una amiga que debería
evitar el contacto con los gatos durante su embarazo. También dijeron que evitaría las moscas y las
cucarachas.
Cuando acudió a su médico ¿que le
diría este probablemente?
R=Que
los gatos pueden estar infectados con el parasito Toxoplasma gonadii. Por esta
razón debe evitar el contacto con los gatos así como con su excremento ya que
los ovoquistes se encuentran en el excremento de los gatos. Si la mujer está embarazada el parasito puede
causar anomalías fetales graves del sistema nervioso central como retraso
mental o ceguera.
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